A. PENGERTIAN
Peran adalah tingkah laku yang diharapkan oleh seseorang terhadap orang lain (perawat) sesuai kedudukannya dalam sistem dan untuk berproses dalam sistem
B. PERAN PERAWAT
Menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 peran perawat terdiri dari :
1. Sebagai pemberi asuhan keperawatan
Peran ini dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan. Pemberian asuhan keperawatan ini dilakukan dari yang sederhana sampai dengan kompleks.
2. Sebagai advokat klien
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien & keluarga dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan. Perawat juga berperan dalam mempertahankan & melindungi hak-hak pasien meliputi :
a. Hak atas pelayanan sebaik-baiknya
b. Hak atas informasi tentang penyakitnya
c. Hak atas privacy
d. Hak untuk menentukan nasibnya sendiri
e. Hak menerima ganti rugi akibat kelalaian.
3. Sebagai educator
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan.
4. Sebagai koordinator
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberi pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.
5. Sebagai kolaborator
Peran ini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapi, ahli gizi dll dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan.
6. Sebagai konsultan
Perawat berperan sebagai tempat konsultasi dengan mengadakan perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis & terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan
7. Sebagai pembaharu
Perawat mengadakan perencanaan, kerjasama, perubahan yang sistematis & terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan
C. FUNGSI PERAWAT
Fungsi perawat (Kozier, 1991)
1. Fungsi Independen
Merupakan fungsi mandiri & tidak tergantung pada orang lain, dimana perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan sendiri dalam melakukan tindakan untuk memenuhi KDM.
2. Fungsi Dependen
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau instruksi dari perawat lain sebagai tindakan pelimpahan tugas yang diberikan. Biasanya dilakukan oleh perawat spesialis kepada perawat umum, atau dari perawat primer ke perawat pelaksana.
3. Fungsi Interdependen
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan diantara tim satu dengan yang lainnya. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerjasama tim dalam pemeberian pelayanan. Keadaan ini tidak dapat diatasi dengan tim perawat saja melainkan juga dari dokter ataupun lainnya.
Fungsi & Kompetensi Perawat (Lokakarya Nasional Keperawatan, 1983)
NO FUNGSI KOMPETENSI
1 Mengkaji kebutuhan klien, klg, klp, masy akan yankep & sumber, potensi yg ada - Mengumpulkan data
- Menganalisa & menginterpretasi data termasuk sumber yg tersedian & potensial diagnosa
2 Merencanakan tindakan & tujuan asuhan keperawatan - Mengembangkan rencana tindakan keperawatan u/ indiv, klg, klp, masy berdasar dx. keperawatan
3 Melaksanakan rencana keperawatan yg mencakup upaya peningkatan kesehatan, pencegahan, penyembuhan, pemulian, pemeliharaan, perawatan keadaan terminal - Menggunakan & menerapkan konsep serta prinsip ilmu perilaku, sosial budaya, ilmu biomedik
- Menerapkan keterampilan dasar :
Kebutuhan bio-psiko-sosio-spiritual, Menggunakan konsep & prinsip ilmu, memenuhi Kebutuan nutrisi, eliminasi,oksigen, aktifitas istirahat, keselamatan keamanan
- Merawat klien dg gangguan fungsi tubuh :
- Sistem pernafasan, kardiovaskuler, persarafan, pencernaan, penginderaan, reproduksi, integumen, perkemihan, endokrin, muskuloskeletal
- Merawat klien dg masalah mental, pyk kandungan & kebidanan
- Merawat pada klien anak, klien usia lanjut, klien terminal
- Merawat dg sumber yg optimal
- Berperan dalam merumuskan kebijakan & program
- Merawat sesuai kewenangan, tanggung jawab & etika profesi
4 Mengevaluasi hasil askep - Menentukan kriteria yg dapat diukur
- Menilai pencapaian tujuan
- Mengidentifikasi perubahan2
5 Mendokumentasikan proses keperawatan - Mengevaluasi data masala klien
- Mencatat data secara sistematis
- Menggunakan catatan pasien u/ memantau kualitas askep
6 Mengidentifikasi hal yg perlu diteliti - Mengidentifikasi msalah penelitian
- Membuat usulan rencana penelitian
- Menerapkan hasil penelitian
7 Berpartisipasi melaksanakan penyuluhan - Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan
- Membuat ranccangan penyuluhan
- Melaksanakan penyuluhan kesehatan
- Mengevaluasi hasil penyuluhan
8 Bekerjasama dg tim kes lain dalam yankes - Berperan sebagai bagian dari tim
- Menciptakan komunikasi efektif
- Menyesuaikan diri dg konflik peran & kesulitan lingkungan
9 Mengelola perawatan & berperan sebagai tim - Menciptakan komunikasi efektif
- Mempelopori perubahan di lengkungannya
10 Mengelola pendidikan institusi pearawatan - Mengembangkan kurikulum
- Menyusun fasilitas pendidikan, kebijaksanaan institusi, uraian kerja karyawan, jadwal rotasi
- Menetapkan fasilitas PBM, dokumentasi pendidikan, program pengembangan staf, kepemimpinan
11 Berperan serta dalam merumuskan kebijaksanaan & perawatan kes primer - Mengkaji status, klp resiko
- Menyusun rencana keperawatan, meningkatkan jangkauan, pengguanaan sumber
- Melaksanakan askep, bekerjasama, mengelola kerjasama
Fungsi perawat (pk st. Carolus, 1983)
1. FUNGSI POKOK
Membantu individu, keluarga, masyarakat baik sakit maupun sehat dalam melaksanakan kegiatan yang menunjang kesehatn, kesembuhan, menghadapi kematian yang pada hakikatnya dapat mereka laksanakan tanpa bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan dan pengetahuan. Bantuan yang diberikan bertujuan menolong dirinya sendiri secepat mungkin
2. FUNGSI TAMBAHAN
membantu individu, klg, masy dalam melaksanakan pengobatan yg ditentukan oleh dokter
3. FUNGSI KOLABORATIF
Sebagai tim kesehatan, bekerjasama dalam merencanakan dan melaksanakan program kesehatan yg mencakup pencegahan, peningkatan, penyembuan dan rehabilitasi
7 Fungsi Perawat (Phaneuf, 1972)
1. Fungsi dependent, malaksanakan instruksi dokter
2. Observasi gejala dan respon pasien yg berubungan dengan penyakit dan penyebabnya
3. Memantau pasien, menyusun dan memperbaiki rencana keperawatan secara terus menerus pada kondisi dan kemampuan pasien
4. Supervisi semua pihak yg ikut terlibat dalam perawatan pasien
5. Mecatat dan melaporkan keadaan pasien
6. Melaksanakan prosedur dan teknik keperawatan
7. Memberikan pengarahan dan penyuluhan u/ meningkatkan kesehatan fisik dan mental
D. UPAYA – UPAYA PEMBERIAN KENYAMANAN & KEPUASAN PASIEN
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko – sosial dan spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada individu, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh daur kehidupan manusia.
Keperawatan merupakan ilmu terapan yang menggunakan keterampilan intelektual, keterampilan teknikal dan keterampilan interpersonal serta menggunakan proses keperawatan dalam membantu klien untuk mencapai tingkat kesehatan optimal.
Kiat keperawatan (nursing arts) lebih difokuskan pada kemampuan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan sentuhan seni dalam arti menggunakan kiat – kiat tertentu dalam upaya memberikan kenyaman dan kepuasan pada klien. Kiat – kiat itu adalah
1. Caring , menurut Watson (1979) ada sepuluh faktor dalam unsur – unsur karatif yaitu : nilai – nilai humanistic – altruistik, menanamkan semangat dan harapan, menumbuhkan kepekaan terhadap diri dan orang lain, mengembangkan sikap saling tolong menolong, mendorong dan menerima pengalaman ataupun perasaan baik atau buruk, mampu memecahkan masalah dan mandiri dalam pengambilan keputusan, prinsip belajar – mengajar, mendorong melindungi dan memperbaiki kondisi baik fisik, mental , sosiokultural dan spiritual, memenuhi kebutuhan dasr manusia, dan tanggap dalam menghadapi setiap perubahan yang terjadi.
2. Sharing artinya perawat senantiasa berbagi pengalaman dan ilmu atau berdiskusi dengan kliennya.
3. Laughing, artinya senyum menjadi modal utama bagi seorang perawat untuk meningkatkan rasa nyaman klien.
4. Crying artinya perawat dapat menerima respon emosional diri dan kliennya.
5. Touching artinya sentuhan yang bersifat fisik maupun psikologis merupakan komunikasi simpatis yang memiliki makna (Barbara, 1994)
6. Helping artinya perawat siap membantu dengan asuhan keperawatannya
7. Believing in others artinya perawat meyakini bahwa orang lain memiliki hasrat dan kemampuan untuk selalu meningkatkan derajat kesehatannya.
8. Learning artinya perawat selalu belajar dan mengembangkan diri dan keterampilannya.
9. Respecting artinya memperlihatkan rasa hormat dan penghargaan terhadap orang lain dengan menjaga kerahasiaan klien kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
10. Listening artinya mau mendengar keluhan kliennya
11. Feeling artinya perawat dapat menerima, merasakan, dan memahami perasaan duka , senang, frustasi dan rasa puas klien.
12. Accepting artinya perawat harus dapat menerima dirinya sendiri sebelum menerima orang lain
Sebagai suatu profesi , keperawatan memiliki unsur – unsur penting yang bertujuan mengarahkan kegiatan keperawatan yang dilakukan yaitu respon manusia sebagai fokus telaahan, kebutuhan dasar manusia sebagai lingkup garapan keperawatan dan kurang perawatan diri merupakan basis intervensi keperawatan baik akibat tuntutan akan kemandirian atau kurangnya kemampuan.
Keperawatan juga merupakan serangkaian kegiatan yang bersifat terapeutik atau kegiatan praktik keperawatan yang memiliki efek penyembuhan terhadap kesehatan (Susan, 1994 : 80).
DAFTAR PUSTAKA
1. Ali, Zaidin, (2002), Dasar-Dasar Keperawatan profesional, Widya Medika, Jakarta
2. Gaffar, La Ode Jumadi, (1999), Pengantar Keperawatan Profesional, EGC, Jakarta
3. Kusnanto, (2004), Pengantar Profesi dan Praktik Keperawatan profesional, EGC, Jakarta
4. Perry, Potter, (2005), Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 1, EGC, Jakarta
Selasa, 21 Februari 2012
PROSES KEPERAWATAN
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
Setelah mempelajari bab ini peserta didik mampu:
1. Menjelaskan sejarah proses keperawatan dengan benar
2. Menjelaskan Pengertian proses keperawatan dengan benar
3. Menyebutkan Tujuan proses keperawatan dengan benar
4. Menyebutkan Sifat proses keperawatan dengan benar
5. Menyebutkan Karakteristik proses keperawatan dengan benar
6. Menyebutkan Fungsi proses keperawatan dengan benar
7. Menyebutkan Sasaran proses keperawatan dengan benar
8. Menyebutkan Keuntungan menggunakan proses keperawatan dengan benar
9. Membuat Proses keperawatan dengan benar
1. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus menerus.
Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001).
Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001).
Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut.
Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya.
Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau miskin.
Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.
Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien.
Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
2. SEJARAH PROSES KEPERAWATAN
Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan :
1. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)
2. Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan
3. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan pertolongan dan validasi.
4. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan.
5. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan), delve (mempelajari atau menganalisis), decide (memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi).
6. Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan.
7. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan
3. PENGERTIAN
Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau
Proses keperawatan adalah :
1. mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.
2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
4. TUJUAN PROSES KEPERAWATAN
TUJUAN UMUM :
Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
TUJUAN KHUSUS :
1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving)
2. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan
3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis
4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi
5. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi
5. SIFAT PROSES KEPERAWATAN
1. Dinamis.
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi pasien berubah.
2. Siklik.
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
3. Interdependent / saling ketergantungan.
Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.
4. Fleksibel atau luwes.
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :
a. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan
b. Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien
c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia
d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk keluarga dan masyarakat.
6. KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN
1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan
2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan
3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan klien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien
4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya
5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan
6. Teoritis : setiap langkah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.
7. FUNGSI PROSES KEPERAWATAN
1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas
2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil.
8. SASARAN
Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik, mental dan sosial.
Komponen yang terkait adalah :
1. Klien (individu, keluarga, masyarakat)
2. Provider atau pemberi pelayanan keperawatan
3. Anggota tim kesehatan lainnya.
9. KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN
A. Bagi Pelayanan Kesehatan :
1. Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan
2. Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
B. Bagi Pelaksanan Keperawatan
1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi, tentu akan dapat mempercepat proses penyembuhan klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. Dengan demikian, mutu asuhan keperawatan akan meningkat.
2. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan.
3. Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.
Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan.
4. Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
5. Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.
Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk melaksanaan otonomi profesinya, yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab, penerapan etika profesi dan standart praktek keperawatan.
6. Peningkatan rasa solidaritas.
Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan.
7. Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.
Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan kepuasan bagi tenaga perawatan.
8. Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
9. Untuk pengembangan ilmu keperawatan.
Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan penelitian ilmu keperawatan, sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan asuhan keperawatan.
C. Bagi Pasien :
1. Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
2. Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)
3. Kelanjutan asuhan
4. Terhindar dari mal-praktik
10. PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
Menurut Doenges (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap yang spesifik :
1. Pengkajian adalah : pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis, meliputi fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya.
2. Identifikasi masalah/Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan risiko tinggi.
3. Perencanaan adalah : proses dua bagian:
pertama : identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki masalah kesehatan atau kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistik, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien.
kedua :pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
4. Implementasi adalah: melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.
5. Evaluasi adalah : menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah-pisahkan. Tahap-tahap ini secara bersama-sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu.
A. Pengkajian
Menurut Rothrock(1987) pengkajian merupakan fase pertama proses keperawatan yang meliputi pengumpulan data dan organizing data.
Pengumpulan data adalah alat utama pengkajian awal pasien dan merupakan proses yang kontinu untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatan.
Informasi aktual atau potensial dapat datang secara langsung dari pasien, keluarga atau teman, rekam medik, atau tenaga kesehatan lain.
Datanya subjektif ( apa yang dinyatakan pasien ), atau data objektif apa yang dilihat, didengar, dicium, atau disentuh oleh perawat).
Data diperoleh dengan:
1. wawancara
2. pemeriksaan fisik, atau dengan membaca laporan (hasil rontgen, pemeriksaan laborat, catatan perkembangan atau konsultasi).
Organisasi data adalah pengorganisasian dan pengolahan informasi penting Untuk membantu pengambilan keputusan yang efisien.
B. Diagnosa keperawatan NANDA
1. Definisi NANDA
Istilah diagnosa keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Sebagai Nomina dalam kaitan dengan karya NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat: dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis. Sebagai verba merupakan proses mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik digunakan dengan beberapa perawat sebagai tahapan kedua dari proses keperawatan. Menurut NANDA definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenahi respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial
(hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000). Diagnosa keperawatan menjelaskan bagaimana keadaan klien pada saat ini dan mencerminkan perubahan-perubahan pada kondisi klien.
2. Tipe Diagnosa Keperawatan NANDA ada 3 yaitu:
1). Diagnosa keperawatan aktual adalah respon manusia saat ini terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan termasuk faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai konstribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
2). Diagnosa Keperawatan Resiko, adalah menunjukkan respon manusia yang dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan faktor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan.
3). Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan, adalah menguraikan respon manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.
3. Komponen Pernyataan Diagnosa Keperawatan adalah:
1). Problem (masalah atau kebutuhan) adalah nama atau label diagnosa yang diidentifikasi dari daftar NANDA.
2). Faktor risiko / faktor yang berhubungan adalah penyebab atau alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian.
3). Definisi karakteristik (tanda dan gejala):
manifestasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa keperawatan.
4. Pemberi Sifat untuk Label Diagnosa :
1). Akut : berat tetapi durasi singkat.
2). Perubahan : suatu perubahan dari dasar.
3). Kronik : bertahan dalam waktu lama, berulang, konstan.
4). Menurun : sedikit, kurang dalam ukuran jumlah, derajat.
5). Defisien : tidak adekuat dalam jumlah, ukuran, derajat, defektif, tidak cukup, tidak lengkap.
6). Deplesi : hilang sebagian ada keseluruhan atau habis.
7). Disfungsional: abnormal, fungsi tidak sempurna.
8). Gangguan : terganggu, terhenti, dipengaruhi
oleh.
9). Kelebihan : ditandai dengan jumlah atau kuantitas yang lebih besar dari yang diperlukan, yang diinginkan atau bermanfaat.
10). Meningkat : lebih besar dalam jumlah, ukuran dan derajat.
11). Kerusakan : membuat buruk, melemah, rusak,
menurun, memburuk.
12). Tidak efektif: tidak menghasilkan efek yang diharapkan.
13). Intermiten : berhenti dan mulai lagi pada
interval tertentu, periodik siklik.
14). Potensial terhadap peningkatan (untuk penggunaan diagnosa kesejahteraan ) :
peningkatan di definisikan sebagai membuat
lebih besar, meningkatkan kualitas, atau lebih dari yang diinginkan.
5. Keuntungan diagnosa keperawatan :
1). Memberikan bahasa yang umum bagi perawat.
2). Meningkatkan identifikasi tujuan informasi yang tepat dan tajam.
3). Dapat menciptakan standar untuk praktik keperawatan.
4). Memberikan dasar peningkatan kualitas.
C. Intervensi Keperawatan
a. NOC( Nursing Outcome Classification )
Menggambarkan respon pasien terhadap tindakan keperawatan (Johnson and mass 1997 cit www.minurse.org). NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain.
Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk menentukan kriteria hasil yang diterima.
NOC melengkapi NIC taxonomi, NOC adalah hasil yang diharapkan setelah klien mendapat tindakan secara komprehensif dengan menggunakan bahasa yang sudah distandarisasi.
Manfaat NOC dalam keperawatan menurut www.nursing.uiowa: adalah sebagai berikut :
1). memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif. 2). Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3). Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
4). Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang umum.
5). Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi kuantitatif.
b. NIC (Nursing Intervention Classification ) Adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. Menurut IOWA (1996), NIC digunakan perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan.
1). Keuntungan NIC menurut McClokey and Bulecheck (1996) adalah sebagai berikut :
a). membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
b). Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik keperawatan.
c). Memudahkan memilih intervensi
keperawatan yang tepat.
d). Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia layanan kesehatan lain.
e). Membantu pendidik untuk mengembangkan kurikulum yang lebih baik dengan praktik klinis.
f). Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
g). Memudahkan pengajaran pengambilan
keputusan klinis bagi perawat baru.
h). Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang dibutuhkan lebih efektif.
i). Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
j). Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
2). Kelebihan NIC menurut Mc Closkey and Bulecheck (1996) adalah :
a). Komprehensif.
b). Berdasarkan riset.
c). Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
d). Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas, intervensi, aktivitas).
e). Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
f). Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
g). Menjadi dasar pengujian.
h). Dapat diakses melalui beberapa publikasi
i). Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
j). Dapat dikembangkan bersama NOC.
k). Dapat diakui dan diterima secara nasional.
D. Implementasi
Implementasi adalah adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendy, 1995).
Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan, perawat melakukan kontrak dengan klien dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran serta klien yang diharapkan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah-pisahkan. Tahap-tahap ini secara bersama-sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinyu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nanda, 2008,Panduan Diagnose Keperawatan,Prima medika.
2. Wilkinson, 2005, Pretice Hall Nursing Diagnose Handbook with NIC Interventions and NOC Outcomes, Eight Edition, United States of Amerika.
3. Carpenito, 2000, Buku Saku Diagnose Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
4. Poter & Perry,2005, Fundamental of Nursing, EGC,Jakarta.
11. CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama Mahasiswa :
Tgl/jam MRS :
Tgl/jam pengkajian :
No. RM :
Diagnosa medis :
Ruangan/kelas :
No. Kamar :
I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Suku/bangsa :
7. Bahasa :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat dan nomor telp :
11. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri
12.
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : ........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ...................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ...................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
.................................................................................................................................................
Susunan keluarga (genogram) :
3. Riwayat alergi : ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (keyakinan terhadap kesehatan & sakitnya)
…………………………………………………………………………………………………
2. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas SMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor Skor: 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : ( ) tidak ( ) Kruk ( ) Tongkat
( ) Pispot disamping tempat tidur ( ) Kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : ...................x/hr Mandi : ...................x/hr
Gosok gigi : ...................x/hr Gosok gigi : ...................x/hr
Keramas : ...................x/mgg Keramas : ...................x/mgg
Potong kuku : ...................x/mgg Potong kuku : ...................x/mgg
c. Aktivitas sehari-hari : ...........................................................................................................................................
d. Rekreasi: ..........................................................................................................................................
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya, .................................................................................................
3. Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang ............ - .............. Waktu tidur : Siang ................... - ....................
Malam ......... - ............. Malam ................. - ....................
Jumlah jam tidur: ................................ Jumlah jam tidur : .............................................
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ………………………………………………..
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola Makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .............................................................
Jenis : ….............................. Jenis : ….........................................................
Porsi : …………………….. Porsi : …………………….............................
Pantangan : …………………….. Diit khusus : ……………………………................
Makanan disukai : ……………………..
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, ........................cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
NG Tube : ( ) ya ( ) tidak
b. Pola Minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .............................................................
Jenis : ….............................. Jenis : …........................................................
Jumlah : …………………….. Jumlah : ……………………............................
Pantangan : ……………………..
Minuman disukai : ………………….
5. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .......................................................
konsistensi : ….............................. konsistensi : …...................................................
warna : .................................. Warna : ( ) Kuning ( ) bercampur darah
( ) lainnya, .............………………..........
Masalah di RS : ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) ya ( ) tidak
b. Buang Air Kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .......................................................
Jumlah : .................................. Jumlah : .......................................................
Warna : .................................. Warna : .......................................................
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Alat bantu : ( ) tidak ( ) ya, kateter ...........................................................
produksi .....................................................cc/hari
4. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
( ) afasia ( ) blocking
Bahasa sehari-hari: ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya :…..............................
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak, ………….......................
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab ....................................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak, ...................................................
Vertigo : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya
Bila ya ,
P = ..............................................................................................................................
Q =..............................................................................................................................
R =..............................................................................................................................
S =..............................................................................................................................
T =..............................................................................................................................
5. Pola Konsep Diri
………………………………………………………………………………………………..…
6. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) :
…………………………………………………………………………………………………
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : ……………………………………..............................................................................................
Kemampuan adaptasi : ……………………………………………………………..........................................................
7. Pola Seksual – Reproduksi
Menstruasi terakhir : ……………………………………………………………...........................................................
Masalah menstruasi : ……………………………………………………………..........................................................
Pap Smear terakhir : ……………………………………………………………..........................................................
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : ……………………………….....................................................................................................
8. Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan: ……………………………………………………………………............................................
Kualitas bekerja: ........................................................................................................................
Hubungan dengan orang lain : ………………………………………………….......................
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, ...................................................................................................
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : ....................................................................................................................................
Pelaksanaan ibadah : ...................................................................................................................................................
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ...................................................................................................................................................
Meminta kunjungan Rohaniawan : ( )ya ( ) tidak
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-tanda vital
a. Suhu : ...................................oC
b. Nadi : ...................................x/menit
c. Tekanan darah : ................................... mmHg
d. Respiratory Rate : ...................................x/menit
e. Tinggi Badan : ...................................cm
f. Berat Badan : SMRS ………………Kg, MRS ........................Kg
2. Sistem pernafasan (Breath)
Inspeksi: .....................................................................................................................................................
Palpasi:
.....................................................................................................................................................
Perkusi :
......................................................................................................................................................
Auskultasi: ......................................................................................................................................................
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Inspeksi: .....................................................................................................................................................
Palpasi:
.....................................................................................................................................................
Perkusi :
......................................................................................................................................................
Auskultasi: ......................................................................................................................................................
4. Sistem Persarafan (Brain)
.....................................................................................................................................................
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
.....................................................................................................................................................
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Inspeksi: .....................................................................................................................................................
Palpasi:
.....................................................................................................................................................
Perkusi :
......................................................................................................................................................
Auskultasi: ......................................................................................................................................................
Perkusi:
......................................................................................................................................................
Sistem Muskuloskeletal (Bone)
.....................................................................................................................................................
Sistem Integumen
.....................................................................................................................................................
7. Sistem Penginderaan
Mata :
.....................................................................................................................................................
Hidung:
.....................................................................................................................................................
Telinga: .....................................................................................................................................................
Sistem Reproduksi dan genetalia
.....................................................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
.....................................................................................................................................................
2. Photo
.....................................................................................................................................................
3. lain-lain
.....................................................................................................................................................
VI. TERAPI
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Surabaya, ...........................................
Ka Tim
………………………………
GANGGUAN PERNAFASAN
TGL DIAGNOSE TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif b/d
( )Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
( )Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
( )Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Dimanifestasikan dengan:
( )Dispneu
( )Penurunan suara nafas
( )Orthopneu
( )Cyanosis
( )Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
( )Kesulitan berbicara
( )Batuk, tidak efektif atau tidak ada
( )Mata melebar
( )Produksi sputum
( )Gelisah
( )Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :
( )Respiratory status : Ventilation
( )Respiratory status : Airway patency
( )Aspiration Control
Kriteria Hasil :
( )Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
( )Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
( )Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas NIC : Airway suction
( )Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
( ) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
( )Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
( )Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
( )Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
( )Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
( )Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
( )Monitor status oksigen pasien
( )Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
( )Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
( )Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
( )Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( )Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
( )Pasang mayo bila perlu
( )Lakukan fisioterapi dada jika perlu
( )Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
( )Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( )Lakukan suction pada mayo
( )Berikan bronkodilator bila perlu
( )Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
( )Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
( )Monitor respirasi dan status O2
Pola Nafas tidak efektif b/d
( )Hiperventilasi
( )Deformitas tulang
( )Kelainan bentuk dinding dada
( )Penurunan energi/kelelahan
( )Perusakan/ pelemahan muskulo-skeletal
( )Posisi tubuh
( )Kelelahan otot pernafasan
( )Hipoventilasi sindrom
( )Nyeri
( )Kecemasan
( )Disfungsi Neuromuskuler
( )Kerusakan persepsi/kognitif
( )Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
( )Imaturitas Neurologis
Dimanifestasikan dengan:
- ( )Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
( )Penurunan pertukaran udara per menit
( )Menggunakan otot pernafasan tambahan
( )Nasal flaring
( )Dyspnea
( )Orthopnea
( )Perubahan penyimpangan dada
( )Nafas pendek
( )Assumption of 3-point position
( )Pernafasan pursed-lip
( )Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
( )Peningkatan diameter anterior-posterior
( )Pernafasan rata-rata/minimal
( )Bayi : < 25 atau > 60
( )Usia 1-4 : < 20 atau > 30
( )Usia 5-14 : < 14 atau > 25
( )Usia > 14 : < 11 atau > 24
( )Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
( )Timing rasio
( )Penurunan kapasitas vital NOC :
( )Respiratory status : Ventilation
( )Respiratory status : Airway patency
( )Vital sign Status
Kriteria Hasil :
( )Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
( )Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
( )Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC :
Airway Management
( )Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
( )Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( )Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
( )Pasang mayo bila perlu
( )Lakukan fisioterapi dada jika perlu
( )Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
( )Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( )Lakukan suction pada mayo
( )Berikan bronkodilator bila perlu
( )Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
( )Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
( )Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
( )Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
( )Pertahankan jalan nafas yang paten
( )Atur peralatan oksigenasi
( )Monitor aliran oksigen
( )Pertahankan posisi pasien
( )Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
( )Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
( )Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
( )Catat adanya fluktuasi tekanan darah
( )Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
( )Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
( )Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
( )Monitor kualitas dari nadi
( )Monitor frekuensi dan irama pernapasan
( )Monitor suara paru
( )Monitor pola pernapasan abnormal
( )Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
( )Monitor sianosis perifer
( )Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
( )Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Gangguan Pertukaran gas b/d ( )ketidak seimbangan perfusi ventilasi
( )perubahan membran kapiler-alveolar
Dimanifestasikan dengan: ( )Gangguan penglihatan ( )Penurunan CO2 ( )Takikardi ( )Hiperkapni ( )Keletih ( )somnolen ( )Iritabilita ( )Hypoxia ( )kebingungan ( )Dyspnoe ( )nasal faring ( )AGD No ( )sianosis ( )warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
NOC :
( )Respiratory Status : Gas exchange
( )Respiratory Status : ventilation
( )Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
( )Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
( )Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
( )Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ( )Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :
Airway Management
( )Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
( )Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( )Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
( )Pasang mayo bila perlu
( )Lakukan fisioterapi dada jika perlu
( )Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
( )Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( )Lakukan suction pada mayo
( )Berika bronkodilator bial perlu
( )Barikan pelembab udara
( )Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
( )Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
( )Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
( )Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
( )Monitor suara nafas, seperti dengkur
( )Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
( )Catat lokasi trakea
( )Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
( )Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
( )Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ( )auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
DAFTAR ISI
PROSES KEPERAWATAN............................................ ........................................... 1
1. Pendahuluan.......................................................................................................... 1
2. Sejarah Proses Keperawatan................................................................................. 3
3. Pengertian............................................................................................................. 3
4. Tujuan Proses Keperawatan.................................................................................. 4
5. Sifat Proses Keperawatan..................................................................................... 4
6. Karakteristiktik Proses Keperawatan.................................................................... 5
7. Fungsi Proses Keperawatan.................................................................................. 6
8. Sasaran................................................................................................................... 6
9. Keuntungan Menggunakan Proses Keperawatan.................................................. 6
10. Proses Asuhan Keperawatan................................................................................. 7
A.Pengkajian......................................................................................................... 8
B. Diagnose Keperawatan NANDA..................................................................... 9
C. Intervensi Keperawatan.................................................................................... 11
11. Contoh Asuhan Keperawatan................................................................................ 14
TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
Setelah mempelajari bab ini peserta didik mampu:
1. Menjelaskan sejarah proses keperawatan dengan benar
2. Menjelaskan Pengertian proses keperawatan dengan benar
3. Menyebutkan Tujuan proses keperawatan dengan benar
4. Menyebutkan Sifat proses keperawatan dengan benar
5. Menyebutkan Karakteristik proses keperawatan dengan benar
6. Menyebutkan Fungsi proses keperawatan dengan benar
7. Menyebutkan Sasaran proses keperawatan dengan benar
8. Menyebutkan Keuntungan menggunakan proses keperawatan dengan benar
9. Membuat Proses keperawatan dengan benar
1. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan yang diberikan kepada klien oleh suatu tim multi disiplin termasuk tim keperawatan. Tim keperawatan merupakan anggota tim kesehatan garda depan yang menghadapi masalah kesehatan klien selama 24 jam secara terus menerus.
Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-jawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001).
Dengan demikian, semua pemberi pelayanan ditekan untuk menurunkan biaya pelayanan namun kualitas pelayanan dan kepuasan klien sebagai konsumen masih tetap menjadi tolak ukur (“benchmark”) utama keberhasilan pelayanan kesehatan yang diberikan (Miloney, 2001).
Para penerima jasa pelayanan kesehatan saat ini telah menyadari hak-haknya sehingga keluhan, harapan, laporan, dan tuntutan ke pengadilan sudah menjadi suatu bagian dari upaya mempertahankan hak mereka sebagai penerima jasa tersebut. Oleh karena itu industri jasa kesehatan menjadi semakin merasakan bahwa kualitas pelayanan merupakan upaya kompetentif dalam rangka mempertahankan eksistensi pelayanan tersebut.
Selayaknya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya.
Kegiatan pelayanan keperawatan berkualiatas telah dimulai sejak seorang perawat Muslim pertama yaitu Siti Rufaida pada jaman Nabi Muhammad S.A.W selalu berusahan memberikan pelayanan terbaiknya bagi yang membutuhkan tanpa membedakan apakah kliennya kaya atau miskin.
Demikian pula Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.
Tim pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat memenuhi kebutuhan dan harapan klien.
Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
2. SEJARAH PROSES KEPERAWATAN
Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan :
1. Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)
2. Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan
3. Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan pertolongan dan validasi.
4. Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan.
5. Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan), delve (mempelajari atau menganalisis), decide (memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi).
6. Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan.
7. Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan
3. PENGERTIAN
Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau
Proses keperawatan adalah :
1. mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.
2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
4. TUJUAN PROSES KEPERAWATAN
TUJUAN UMUM :
Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
TUJUAN KHUSUS :
1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving)
2. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan
3. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis
4. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi
5. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi
5. SIFAT PROSES KEPERAWATAN
1. Dinamis.
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi pasien berubah.
2. Siklik.
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
3. Interdependent / saling ketergantungan.
Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.
4. Fleksibel atau luwes.
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :
a. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan
b. Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien
c. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia
d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk keluarga dan masyarakat.
6. KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN
1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan
2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan
3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan klien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien
4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya
5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan
6. Teoritis : setiap langkah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.
7. FUNGSI PROSES KEPERAWATAN
1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas
2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil.
8. SASARAN
Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik, mental dan sosial.
Komponen yang terkait adalah :
1. Klien (individu, keluarga, masyarakat)
2. Provider atau pemberi pelayanan keperawatan
3. Anggota tim kesehatan lainnya.
9. KEUNTUNGAN MENGGUNAKAN PROSES KEPERAWATAN
A. Bagi Pelayanan Kesehatan :
1. Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan
2. Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
B. Bagi Pelaksanan Keperawatan
1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi, tentu akan dapat mempercepat proses penyembuhan klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang diberikan. Dengan demikian, mutu asuhan keperawatan akan meningkat.
2. Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan.
3. Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.
Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan menunjukkan keyakinannya terhadap profesi keperawatan.
4. Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
5. Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.
Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk melaksanaan otonomi profesinya, yang didasari oleh tanggung gugat dan tanggung jawab, penerapan etika profesi dan standart praktek keperawatan.
6. Peningkatan rasa solidaritas.
Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan identitas keperawatan.
7. Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.
Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan menimbulkan kepuasan bagi tenaga perawatan.
8. Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
9. Untuk pengembangan ilmu keperawatan.
Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam pengembangan penelitian ilmu keperawatan, sehingga dapat dikembangkan metode-metode yang baku dalam memberikan asuhan keperawatan.
C. Bagi Pasien :
1. Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
2. Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)
3. Kelanjutan asuhan
4. Terhindar dari mal-praktik
10. PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
Menurut Doenges (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap yang spesifik :
1. Pengkajian adalah : pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis, meliputi fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya.
2. Identifikasi masalah/Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan risiko tinggi.
3. Perencanaan adalah : proses dua bagian:
pertama : identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk memperbaiki masalah kesehatan atau kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan harus spesifik, realistik, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti, mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien.
kedua :pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
4. Implementasi adalah: melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.
5. Evaluasi adalah : menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah-pisahkan. Tahap-tahap ini secara bersama-sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu.
A. Pengkajian
Menurut Rothrock(1987) pengkajian merupakan fase pertama proses keperawatan yang meliputi pengumpulan data dan organizing data.
Pengumpulan data adalah alat utama pengkajian awal pasien dan merupakan proses yang kontinu untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk memberikan asuhan keperawatan.
Informasi aktual atau potensial dapat datang secara langsung dari pasien, keluarga atau teman, rekam medik, atau tenaga kesehatan lain.
Datanya subjektif ( apa yang dinyatakan pasien ), atau data objektif apa yang dilihat, didengar, dicium, atau disentuh oleh perawat).
Data diperoleh dengan:
1. wawancara
2. pemeriksaan fisik, atau dengan membaca laporan (hasil rontgen, pemeriksaan laborat, catatan perkembangan atau konsultasi).
Organisasi data adalah pengorganisasian dan pengolahan informasi penting Untuk membantu pengambilan keputusan yang efisien.
B. Diagnosa keperawatan NANDA
1. Definisi NANDA
Istilah diagnosa keperawatan digunakan sebagai verba dan nomina. Sebagai Nomina dalam kaitan dengan karya NANDA, yaitu sebuah label yang disetujui oleh NANDA yang mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik, merupakan masalah yang menggambarkan masalah kesehatan yang dapat ditangani oleh perawat: dapat berupa masalah fisik, sosiologis dan psikologis. Sebagai verba merupakan proses mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien yang spesifik digunakan dengan beberapa perawat sebagai tahapan kedua dari proses keperawatan. Menurut NANDA definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenahi respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial
(hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990 cit Doenges 2000). Diagnosa keperawatan menjelaskan bagaimana keadaan klien pada saat ini dan mencerminkan perubahan-perubahan pada kondisi klien.
2. Tipe Diagnosa Keperawatan NANDA ada 3 yaitu:
1). Diagnosa keperawatan aktual adalah respon manusia saat ini terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan termasuk faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai konstribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
2). Diagnosa Keperawatan Resiko, adalah menunjukkan respon manusia yang dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan faktor resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan.
3). Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan, adalah menguraikan respon manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.
3. Komponen Pernyataan Diagnosa Keperawatan adalah:
1). Problem (masalah atau kebutuhan) adalah nama atau label diagnosa yang diidentifikasi dari daftar NANDA.
2). Faktor risiko / faktor yang berhubungan adalah penyebab atau alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian.
3). Definisi karakteristik (tanda dan gejala):
manifestasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa keperawatan.
4. Pemberi Sifat untuk Label Diagnosa :
1). Akut : berat tetapi durasi singkat.
2). Perubahan : suatu perubahan dari dasar.
3). Kronik : bertahan dalam waktu lama, berulang, konstan.
4). Menurun : sedikit, kurang dalam ukuran jumlah, derajat.
5). Defisien : tidak adekuat dalam jumlah, ukuran, derajat, defektif, tidak cukup, tidak lengkap.
6). Deplesi : hilang sebagian ada keseluruhan atau habis.
7). Disfungsional: abnormal, fungsi tidak sempurna.
8). Gangguan : terganggu, terhenti, dipengaruhi
oleh.
9). Kelebihan : ditandai dengan jumlah atau kuantitas yang lebih besar dari yang diperlukan, yang diinginkan atau bermanfaat.
10). Meningkat : lebih besar dalam jumlah, ukuran dan derajat.
11). Kerusakan : membuat buruk, melemah, rusak,
menurun, memburuk.
12). Tidak efektif: tidak menghasilkan efek yang diharapkan.
13). Intermiten : berhenti dan mulai lagi pada
interval tertentu, periodik siklik.
14). Potensial terhadap peningkatan (untuk penggunaan diagnosa kesejahteraan ) :
peningkatan di definisikan sebagai membuat
lebih besar, meningkatkan kualitas, atau lebih dari yang diinginkan.
5. Keuntungan diagnosa keperawatan :
1). Memberikan bahasa yang umum bagi perawat.
2). Meningkatkan identifikasi tujuan informasi yang tepat dan tajam.
3). Dapat menciptakan standar untuk praktik keperawatan.
4). Memberikan dasar peningkatan kualitas.
C. Intervensi Keperawatan
a. NOC( Nursing Outcome Classification )
Menggambarkan respon pasien terhadap tindakan keperawatan (Johnson and mass 1997 cit www.minurse.org). NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain.
Klasifikasi berisi 190 kriteria hasil yang diberi label, definisi dan indikator atau ukuran untuk menentukan kriteria hasil yang diterima.
NOC melengkapi NIC taxonomi, NOC adalah hasil yang diharapkan setelah klien mendapat tindakan secara komprehensif dengan menggunakan bahasa yang sudah distandarisasi.
Manfaat NOC dalam keperawatan menurut www.nursing.uiowa: adalah sebagai berikut :
1). memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif. 2). Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3). Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
4). Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang umum.
5). Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi kuantitatif.
b. NIC (Nursing Intervention Classification ) Adalah suatu daftar lis intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. Menurut IOWA (1996), NIC digunakan perawat pada semua spesialis dan semua area keperawatan.
1). Keuntungan NIC menurut McClokey and Bulecheck (1996) adalah sebagai berikut :
a). membantu menunjukkan aksi perawat dalam sistem pelayanan kesehatan.
b). Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan praktik keperawatan.
c). Memudahkan memilih intervensi
keperawatan yang tepat.
d). Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia layanan kesehatan lain.
e). Membantu pendidik untuk mengembangkan kurikulum yang lebih baik dengan praktik klinis.
f). Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan.
g). Memudahkan pengajaran pengambilan
keputusan klinis bagi perawat baru.
h). Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang dibutuhkan lebih efektif.
i). Memudahkan perkembangan dan penggunaan sistem informasi perawat.
j). Mengkomunikasikan kealamiahan perawat kepada publik.
2). Kelebihan NIC menurut Mc Closkey and Bulecheck (1996) adalah :
a). Komprehensif.
b). Berdasarkan riset.
c). Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada.
d). Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi (Domain, kelas, intervensi, aktivitas).
e). Bahasa jelas dan penuh arti klinik.
f). Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam-macam tim.
g). Menjadi dasar pengujian.
h). Dapat diakses melalui beberapa publikasi
i). Dapat dihubungkan Diagnosa Keperawatan NANDA
j). Dapat dikembangkan bersama NOC.
k). Dapat diakui dan diterima secara nasional.
D. Implementasi
Implementasi adalah adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendy, 1995).
Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan, perawat melakukan kontrak dengan klien dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran serta klien yang diharapkan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan. Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Kelima tahapan tersebut adalah saling berhubungan dan tidak bisa dipisah-pisahkan. Tahap-tahap ini secara bersama-sama membentuk lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinyu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nanda, 2008,Panduan Diagnose Keperawatan,Prima medika.
2. Wilkinson, 2005, Pretice Hall Nursing Diagnose Handbook with NIC Interventions and NOC Outcomes, Eight Edition, United States of Amerika.
3. Carpenito, 2000, Buku Saku Diagnose Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
4. Poter & Perry,2005, Fundamental of Nursing, EGC,Jakarta.
11. CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama Mahasiswa :
Tgl/jam MRS :
Tgl/jam pengkajian :
No. RM :
Diagnosa medis :
Ruangan/kelas :
No. Kamar :
I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Suku/bangsa :
7. Bahasa :
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat dan nomor telp :
11. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / sendiri
12.
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : ........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ...................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ...................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
.................................................................................................................................................
Susunan keluarga (genogram) :
3. Riwayat alergi : ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (keyakinan terhadap kesehatan & sakitnya)
…………………………………………………………………………………………………
2. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas SMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor Skor: 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
Alat bantu : ( ) tidak ( ) Kruk ( ) Tongkat
( ) Pispot disamping tempat tidur ( ) Kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : ...................x/hr Mandi : ...................x/hr
Gosok gigi : ...................x/hr Gosok gigi : ...................x/hr
Keramas : ...................x/mgg Keramas : ...................x/mgg
Potong kuku : ...................x/mgg Potong kuku : ...................x/mgg
c. Aktivitas sehari-hari : ...........................................................................................................................................
d. Rekreasi: ..........................................................................................................................................
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya, .................................................................................................
3. Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang ............ - .............. Waktu tidur : Siang ................... - ....................
Malam ......... - ............. Malam ................. - ....................
Jumlah jam tidur: ................................ Jumlah jam tidur : .............................................
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ………………………………………………..
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola Makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .............................................................
Jenis : ….............................. Jenis : ….........................................................
Porsi : …………………….. Porsi : …………………….............................
Pantangan : …………………….. Diit khusus : ……………………………................
Makanan disukai : ……………………..
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, ........................cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Gigi palsu : ( ) ya ( ) tidak
NG Tube : ( ) ya ( ) tidak
b. Pola Minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .............................................................
Jenis : ….............................. Jenis : …........................................................
Jumlah : …………………….. Jumlah : ……………………............................
Pantangan : ……………………..
Minuman disukai : ………………….
5. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .......................................................
konsistensi : ….............................. konsistensi : …...................................................
warna : .................................. Warna : ( ) Kuning ( ) bercampur darah
( ) lainnya, .............………………..........
Masalah di RS : ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) ya ( ) tidak
b. Buang Air Kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : .................................. Frekuensi : .......................................................
Jumlah : .................................. Jumlah : .......................................................
Warna : .................................. Warna : .......................................................
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Alat bantu : ( ) tidak ( ) ya, kateter ...........................................................
produksi .....................................................cc/hari
4. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
( ) afasia ( ) blocking
Bahasa sehari-hari: ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya :…..............................
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak, ………….......................
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab ....................................................................................................................
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak, ...................................................
Vertigo : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya
Bila ya ,
P = ..............................................................................................................................
Q =..............................................................................................................................
R =..............................................................................................................................
S =..............................................................................................................................
T =..............................................................................................................................
5. Pola Konsep Diri
………………………………………………………………………………………………..…
6. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri) :
…………………………………………………………………………………………………
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya : ……………………………………..............................................................................................
Kemampuan adaptasi : ……………………………………………………………..........................................................
7. Pola Seksual – Reproduksi
Menstruasi terakhir : ……………………………………………………………...........................................................
Masalah menstruasi : ……………………………………………………………..........................................................
Pap Smear terakhir : ……………………………………………………………..........................................................
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : ……………………………….....................................................................................................
8. Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan: ……………………………………………………………………............................................
Kualitas bekerja: ........................................................................................................................
Hubungan dengan orang lain : ………………………………………………….......................
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, ...................................................................................................
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
9. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : ....................................................................................................................................
Pelaksanaan ibadah : ...................................................................................................................................................
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ...................................................................................................................................................
Meminta kunjungan Rohaniawan : ( )ya ( ) tidak
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-tanda vital
a. Suhu : ...................................oC
b. Nadi : ...................................x/menit
c. Tekanan darah : ................................... mmHg
d. Respiratory Rate : ...................................x/menit
e. Tinggi Badan : ...................................cm
f. Berat Badan : SMRS ………………Kg, MRS ........................Kg
2. Sistem pernafasan (Breath)
Inspeksi: .....................................................................................................................................................
Palpasi:
.....................................................................................................................................................
Perkusi :
......................................................................................................................................................
Auskultasi: ......................................................................................................................................................
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Inspeksi: .....................................................................................................................................................
Palpasi:
.....................................................................................................................................................
Perkusi :
......................................................................................................................................................
Auskultasi: ......................................................................................................................................................
4. Sistem Persarafan (Brain)
.....................................................................................................................................................
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
.....................................................................................................................................................
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Inspeksi: .....................................................................................................................................................
Palpasi:
.....................................................................................................................................................
Perkusi :
......................................................................................................................................................
Auskultasi: ......................................................................................................................................................
Perkusi:
......................................................................................................................................................
Sistem Muskuloskeletal (Bone)
.....................................................................................................................................................
Sistem Integumen
.....................................................................................................................................................
7. Sistem Penginderaan
Mata :
.....................................................................................................................................................
Hidung:
.....................................................................................................................................................
Telinga: .....................................................................................................................................................
Sistem Reproduksi dan genetalia
.....................................................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
.....................................................................................................................................................
2. Photo
.....................................................................................................................................................
3. lain-lain
.....................................................................................................................................................
VI. TERAPI
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Surabaya, ...........................................
Ka Tim
………………………………
GANGGUAN PERNAFASAN
TGL DIAGNOSE TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif b/d
( )Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
( )Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
( )Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Dimanifestasikan dengan:
( )Dispneu
( )Penurunan suara nafas
( )Orthopneu
( )Cyanosis
( )Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
( )Kesulitan berbicara
( )Batuk, tidak efektif atau tidak ada
( )Mata melebar
( )Produksi sputum
( )Gelisah
( )Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :
( )Respiratory status : Ventilation
( )Respiratory status : Airway patency
( )Aspiration Control
Kriteria Hasil :
( )Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
( )Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
( )Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas NIC : Airway suction
( )Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
( ) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
( )Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
( )Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
( )Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
( )Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
( )Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
( )Monitor status oksigen pasien
( )Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
( )Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
( )Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
( )Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( )Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
( )Pasang mayo bila perlu
( )Lakukan fisioterapi dada jika perlu
( )Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
( )Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( )Lakukan suction pada mayo
( )Berikan bronkodilator bila perlu
( )Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
( )Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
( )Monitor respirasi dan status O2
Pola Nafas tidak efektif b/d
( )Hiperventilasi
( )Deformitas tulang
( )Kelainan bentuk dinding dada
( )Penurunan energi/kelelahan
( )Perusakan/ pelemahan muskulo-skeletal
( )Posisi tubuh
( )Kelelahan otot pernafasan
( )Hipoventilasi sindrom
( )Nyeri
( )Kecemasan
( )Disfungsi Neuromuskuler
( )Kerusakan persepsi/kognitif
( )Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
( )Imaturitas Neurologis
Dimanifestasikan dengan:
- ( )Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
( )Penurunan pertukaran udara per menit
( )Menggunakan otot pernafasan tambahan
( )Nasal flaring
( )Dyspnea
( )Orthopnea
( )Perubahan penyimpangan dada
( )Nafas pendek
( )Assumption of 3-point position
( )Pernafasan pursed-lip
( )Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
( )Peningkatan diameter anterior-posterior
( )Pernafasan rata-rata/minimal
( )Bayi : < 25 atau > 60
( )Usia 1-4 : < 20 atau > 30
( )Usia 5-14 : < 14 atau > 25
( )Usia > 14 : < 11 atau > 24
( )Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
( )Timing rasio
( )Penurunan kapasitas vital NOC :
( )Respiratory status : Ventilation
( )Respiratory status : Airway patency
( )Vital sign Status
Kriteria Hasil :
( )Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
( )Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
( )Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC :
Airway Management
( )Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
( )Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( )Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
( )Pasang mayo bila perlu
( )Lakukan fisioterapi dada jika perlu
( )Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
( )Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( )Lakukan suction pada mayo
( )Berikan bronkodilator bila perlu
( )Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
( )Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
( )Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
( )Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
( )Pertahankan jalan nafas yang paten
( )Atur peralatan oksigenasi
( )Monitor aliran oksigen
( )Pertahankan posisi pasien
( )Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
( )Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
( )Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
( )Catat adanya fluktuasi tekanan darah
( )Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
( )Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
( )Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
( )Monitor kualitas dari nadi
( )Monitor frekuensi dan irama pernapasan
( )Monitor suara paru
( )Monitor pola pernapasan abnormal
( )Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
( )Monitor sianosis perifer
( )Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
( )Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Gangguan Pertukaran gas b/d ( )ketidak seimbangan perfusi ventilasi
( )perubahan membran kapiler-alveolar
Dimanifestasikan dengan: ( )Gangguan penglihatan ( )Penurunan CO2 ( )Takikardi ( )Hiperkapni ( )Keletih ( )somnolen ( )Iritabilita ( )Hypoxia ( )kebingungan ( )Dyspnoe ( )nasal faring ( )AGD No ( )sianosis ( )warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
NOC :
( )Respiratory Status : Gas exchange
( )Respiratory Status : ventilation
( )Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
( )Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
( )Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
( )Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ( )Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :
Airway Management
( )Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
( )Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
( )Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
( )Pasang mayo bila perlu
( )Lakukan fisioterapi dada jika perlu
( )Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
( )Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
( )Lakukan suction pada mayo
( )Berika bronkodilator bial perlu
( )Barikan pelembab udara
( )Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
( )Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
( )Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
( )Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
( )Monitor suara nafas, seperti dengkur
( )Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
( )Catat lokasi trakea
( )Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
( )Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
( )Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ( )auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
DAFTAR ISI
PROSES KEPERAWATAN............................................ ........................................... 1
1. Pendahuluan.......................................................................................................... 1
2. Sejarah Proses Keperawatan................................................................................. 3
3. Pengertian............................................................................................................. 3
4. Tujuan Proses Keperawatan.................................................................................. 4
5. Sifat Proses Keperawatan..................................................................................... 4
6. Karakteristiktik Proses Keperawatan.................................................................... 5
7. Fungsi Proses Keperawatan.................................................................................. 6
8. Sasaran................................................................................................................... 6
9. Keuntungan Menggunakan Proses Keperawatan.................................................. 6
10. Proses Asuhan Keperawatan................................................................................. 7
A.Pengkajian......................................................................................................... 8
B. Diagnose Keperawatan NANDA..................................................................... 9
C. Intervensi Keperawatan.................................................................................... 11
11. Contoh Asuhan Keperawatan................................................................................ 14
Langganan:
Postingan (Atom)
